Dijaliza
Dijaliza predstavlja podršku oslabljene ili nadoknadu izgubljene bubrežne funkcije. Ona može biti peritonealna dijaliza PD i Hemodijaliza HD.
Peritonealnom dijalizom dijalizat se ubacuje u abdominalnu šupljinu, gde se koristi ultrafitraciona sposobnost peritoneuma, nakon čega se višak otpadnih materija eksrauje napolje, preko peritonealnog katetera.
Hemodijalizom se krv ekstrakuje van vaskularnog korita pomoću specijanih aparata, gde se filtrira i prečišćava od nus azotnih materija I ostalih štetnih produkta, a zatim se ona potpuno prečišćena vraća u vaskularno korito.
Hemodijalza može biti akutna i hronična, a sprovodi se preko dijaliznih katetera ili preko kreirane arterio-venske ( AV) fistule sa nativnim krvnim sudovima (anastomoza uspostavljena direktno između arterije i vene) ili uz upotrebu sintetskog materijala-grafta.
Vaskularni pristupi za hemodijalizu predstavljaju „Ahilovu petu pacijenata na dijalizi“. Godišnje se u svetu broj pacijenata na hemodijalizi uveća za 150-200/1 000 000 stanovnika.
Među novo otkrivenim pacijentima sa terminalnom bubrežnom insuficijencijom sve je više onih sa dijabetes melitusom i hipertenzijom kao uzročnikom bubrežne slabosti, a sve manje je pacijenata kod kojih glomerulonefritis uzrok terminalne bubrežne slabosti.
Prosečna starost novoregistrovanih pacijenata u programu hemodijalize je 53 god sa predominacijom muškog pola.
U Srbiji se na hroničnom programu hemodijalize nalazi oko 6000 bolesnika, a godišnje se na hemodijalizu uputi oko 300 novih bolesnika.
Navedeni epidemiološki podaci pokazuju veliki svetski socioekonomski značaj te lečenja bolesnika na hemodijalizi zahteva multidisciplinarni pristup.
Indikaciju za kreiranje HD pristupa postavlja nefrolog. Pristupi za HD mogu biti privremeni, trajni i alternativni.
Privremeni pristupi se kreiraju primenom privremenih centralnih venskih katetera za HD. Ti kateteri uglavnom ne bi trebali stajati duže od dve nedelje. U izuzetnim slučajevima mogu stajati 4 do 6 nedelja, a u iznuđnim situacijama i duže.
- Trajni vaskularni pristup za hemodijalizu može biti preko:
- arterio-venske (AV) fistule sa nativnim konduitom
- arterio-venske (AV) fistule sa sintetskim graftom ili
- preko trajnih centralnih venskih katetera (Hickman).
- Alternativni ili iznuđeni vaskularni pristupi kao što su transhepatični i translumbalni pristup veni kavi ili arterio-arterijski graft konduiti i sl..
Trajni vaskularni pristup za hemodijalizu treba da zadovolji sledeće kriterijume:
- protok od najmanje 300-350 ml/min,
• da poseduje dovoljnu dužinu segmenta za eksploataciju radi jednostavne i sigurne kanulacije,
• da se relativno lako kreira, to jest da ima mali operativni rizik,
• da ima nisku stopu komplikacija kao sto su tromboza, stenoza i aneurizma
• da ima što duži vek eksploatacije.
Revoluciju u vaskularnim pristupima za hemodijalizu donose italijanski lekari Cimino i Brescia 1966 god. kada kreiraju unutrašnji AV šant između radijalne arterije i cefalične vene, koji i danas predstavlja zlatni standard za kreiranje AV šanta, a odlikuje se niskim stepenom komplikacija i višestrukim benefitom za pacijenta.
Sa daljim tehnološko-tehničkim napretkom u medicini i pojavom sintetskih materijala u kliničku praksu uvodi se upotreba vaskularnih graftova za kreiranje AV fistula.
Danas se gotovo svakodnevno koriste savremenij graftovi, specifično izrađeni za kreiranje trajnog vaskularnog pristupa koji se mogu eksploatisati neposredno nakon kreiranja dijaliznog pristupa.
U SAD-u kreirane AV fistule uz upotrebu graftova (PTFE) predstavljaju predominanti tip kreiranja vaskularnog pristupa, uprkos boljim rezultatima sa kreiranin nativnim AV fistulama.
Intervencija kreiranja AVF se najčešće izvodi u lokalnoj ili nekoj od regionalnih anestezija, a vrlo retko u opštoj anaesteziji. Uputno je preoperativno izvršiti ultrasonografski pregled i mapiranje radi evaluacije krvnih sudova sa kojima se planira kreiranje vaskularnog pristupa.
Trajni centralni venski kateteri ( CVK )- Hickman kateteri često predstavljaju zadnju nadu kod pacijenata na hroničnom programu hemodijalize. Ovi kateteri se koriste za hemodijalizu kod pacijenata kod kojih nije moguće kreirati AV fistulu. CVK kao pristupno mesto koriste neku od magistralnih vena bolesnika ( jugularna, subklavijalna, femoralna) a sam vrh katetera se nalazi ili u gornjoj ili u donjoj šupljoj veni, to jest u blizini desne pretkomore. Sam naziv trajni navodi na to da su oni dugotrajni i da mogu trajati više meseci, pa i godina.
Alternativni pristupi kreiranja pristupa za HD se koriste samo u izuzetnim slučajevima, terminalne bubrežne insuficijencije, kada su iscrpljene sve druge mogućnosti. Naravno ti pristupi ostaju rezervisani za visoko – specijalizovane centre.
Za planiranje mesta punkcije magistralne vene takođe je neophodno napraviti doplersonografsku verifikaciju prohodnosti iste, a sama intervencija se najčešće vrši u lokalnoj anesteziji.
Doc dr Ivan Marjanović