Ugradnja Fistule za Dijalizu

Arteriovenska fistula (AVF) predstavlja žilu kucalicu za pacijente koji su na hroničnom programu hemodijalize (HD). Kvalitetna AVF, sa dobrim protokom, i koja je dostupna za punktiranje predstavlja osnovni preduslov za kvalitetne i dugotrajne HD kod pacijenata. Osnovno je da se kreiranje same AVF izvrši od strane adekvatno obučenog vaskularno hirurga, a da u planiranju i određivanju mesta kreiranja fistule učestvuju uz vaskularnog hirurga i radiolog, kao i ordinirajući nefrolog.

Ono što je najbitnije je da fistula bude dostipna za punktiranje , da ima zadovoljavajući protok, i da je maturirana (zrela) za punktiranje.

Pristupačnost podrazumeva da venski deo AVF čini neka od površnih vena gornjih ili donjih ekstremiteta , a ukoliko nije to anatomski tako, moguće je neku od dubljih površnih vena u istom ili narednom aktu dovesti neposredno ispod kože (superficijalizacija vene).

Adekvatan protok kroz AVF podrazumeva dovoljnu količinu krvi koja cirkuliše fistulom koja je neophodna za adekvatnu hemodijalizu. Smatra se da je minimalni protok za HD 200 ml u minuti. Takođe je bitno da AVF ne bude i visokoprotočna (više od 1000ml u minuti ) zbog mogućih komplikacija i opterećenja kardiovaskularnog sistema.

Maturacija AVF podrazumeva sazrevanje tj, zadebljanje zida venskog dela fistule, a koje nastaje usled neointimizacije zida same vene. Minimalan period maturacije nakon kreiranje-ugradnje AVF iznosi 4-6 nedelja.

Poželjno je, kada god je to moguće, kreirati nativnu AVF, što podrazumeva korišćenje samo arterije i vene pacijenta, bez upotrebe sintetskog materijala (graftova).

Najdistalnije mesto za kreiranje nativne AVF na rukama je 2cm iznad zgloba ručja gde se kreira radiocefalična fistula, a nekada je moguće kreirati ulnarno-baziličnu fistulu.

Generalno pravilo kod kreiranja AVF na podlakticama je da se fistula kreira ili u distalnoj trećini podlaktice ili u proksimalnoj trećini podlaktice. Središnja trećina nije pogodna za kreiranja AVF zbog dubokog položaja arterijskog dela AVF.

U kubitalnoj regiji moguće je kreirati AVF između brahijalne arterije i cefalične vene, bilo direktno, bilo preko vene medijane kubiti. Takodje moguće je kreirati i AV fistulu izmedju bazilične vene i brahijalne arterije, ali je tada neophodno zbog dubine same bazilične vene nadlakatno, izvršiti i superficijalizaciju iste tj dovesti je u poziciju ispod same kože.

Sto se tiče kreiranja AV fistule sa sintetskim materijalom- graftom, mora se napomenuti da se takve operacije izvode kada pacijent nema adekvatnu površnu venu za kreiranje nativne AV fistule (najčešće je vena nedovoljnog kalibra ili je obliterisana usled čestih punkcija).

Idealno mesto za kreiranje AV fistule sa graftom je kubitalna regija kada se graftom, koji se pozicionira potkožno, napravi podlakatni luk, te se graft anastomozira najčešće sa brahijalnom arterijom i baziličnom venom.

Od sintetskog materijala (graftova) najčešće se koristi PTFE graft (politetrafluoroetilen) prečnika 5 ili 6 milimetara u zavisnosti od prečnika nativnih krvnih sudova, a vreme maturacije grafta takođe iznosi 4-6 nedelja. Danas su u komercijalnoj upotrebi i graftovi za brzo punktiranje (punkcija moguća 24h nakon ugradnje grafta). Takvi graftovi se sastoje od više sloje različitih materijala te zato omogućavaju ranu punkciju.

Kreiranje- ugradnja AV fistule na nogama je iznudjeno rešenje, kada nije moguće kreirati AV fistulu na rukama.

Tom prilikom jedino mesto za Ugradnja Fistule za Dijalizu je preponska regija, na natkolenici. Fistula može biti nativna, kada se distalni deo velike safenske vene, u dovoljnoj dužini sa formiranjem luka natkoleno, anastomozira se površnom femoralnom arterijom.

U slučaju da je lumen velike safenske vene neadekvatan ili da vena ne dostaje, moguće je kreirati i sa veštačim materijalom – graftom po istim principima kao i na rukama.