Venski Ulkus

Venski ulkus predstavlja ranu koja je lokalizovana u regiji potkolenica, sa unutrašnje strane potkolenice najčešće neposredno iznead skočnog zgloba, uzrokovana najčešće hroničnom venskom insuficijencijom koja pored bolesti površnog venskog sistema zahvata i bolest perforantih vena. Bolest ima značajan socioepidemiološki značaja, što ukazuje činjenica da u odrasloj populaciji od hroničnog venskog ulkusa boloje 1-2% od ukupnog broja svetske populacije. Najčešče obolevaju žene, i to 2-3 puta češće nego muškarci, a najveća učestalost oboljevanja je između 40. i 45. Godina života, tj u populaciji radno sposobnog stanovništva. Lečenje ulkusne bolesti spade u najteže lečenje, koja zahteva ozbiljnost, istrajnost odgovornost samih pacijenata i jedan multidisciplinarni pristup stručnog lekarskog osoblja. U lečenju se primanjuju kako konzervativne, tako i hiruške metode, a smatra se da se preko 40% pacijenata leči od hroničnog venskog ulkusa duže od 20 godina, a preko 10 % pacijenata duže od 30 godina.

Etiloški posmatrano najčešće se venski ulkus javlja u poslednjem tj, klinički najtezem obliku hronične venske insuficijencije, potom postoji populacija pacijenata kod kojih je prisutna izolovana bolest perforantnih vena, kao i u sklopu postrombotskog sindroma, tj kod pacijenata koji su neadekvatno lečeni nakon duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, sa lošom i nepostojećom rekanalizacijom dubokog venskog Sistema.

Proširene vene prema Međunarodnoj CEAP klasifikaciji (klinička klasifikacija bolesti) možemo svrstati u 6 klasa:

- C0a - Bez vidljivih ili palpabilnih znakova venske bolesti(asimptomatski-bez simptoma)

- C0s - Bez vidljivih ili palpabilnih znakova venske bolesti(simptomatski–sa simptomima)

- C1 - Retikularne vene (Teleangiektazije,< 3mm)

- C2 - Proširene vene (Varikozne vene,>3 mm)

- C3 - Otok (Edem)

- C4a - Ekcem (Hiperpigmentacija)

- C4b - Bela atrofija (Lipodermatoskleroza)

- C5 - Promene kože predhodno opisane i Zatvoreni venski ulcus(Preteći ulcus)

- C6 - Promene kože predhodno opisane i Aktivni venski ulcus

Venski ulkusi mogu nastati i nakon traume (udarca) kod pacijenata sa predisponirajućim faktorima rizika, sa lokalno izmenjenom kožom po tipu lipodermoskleroze, hiperipigmentisanom i istanjenom, gde i minimalna trauma može dovesti do otvaranja rana, koje se karakterišu otezanim ili produzenim zarastanje, a u slučaju progresije bolesti i nemogućnosti spontanog zarastanja.

Glavni patofiziološki mehanizam je uzrokovan povećanjem venskog pritiska u obolelom venskom segmentu što za posledicu ima izlivanje tečnosti - plazme iz krvi, nakupljanje leukocita, nihovu sekvestraciju što za posledicu ima stvaranje hroničnog zapaljenskog odgovora kože i potkožnog masnog tkiva,fibrozu potkoznog tkiva i trajnih struktirnih promena.

• Bolnost, koja se pojačava nakon duzeg stajanja ili hodanja

• Otok, najčešće zahvaćene su potkolenice

• Rana sa ili bez znakova lokalne infekcije

• Serozan ili gnojav iscedak iz rane

• Lokalno isticanje limfe iz potkožnog tkiva-limforeja

• Okolna koža lipodermoskletoski izmenjena

• Hiperpigmantacija

• Istanjena, suva i sjajna koža sa povrsnim ljuspama

Blagovremeno započinjanje terapije i pravovremena dijagnostika su od presudnog značaja za uspešnost lečenje i dobijanje željenog efekta.

Anamneza i fizalni pregled su osnov dijagnostike.

Doplersonografski pregled je zlatni standard za postavljanje dijagnoze. Ono što je neophodno sagledati ovim pregledom je stanje dubokih vena, znake ranijih dobokih venskih tromboze, stepena rekanalizacije ukoliko je istih bilo, stanje površinskog venskog sistema kao I stanje peroforantnih vena.

• smanjenja tegoba sistemskom terapijom (primena lekova) - primena venotonika, primena antibiotske terapije (per os ili intravenski), lekova za smanjenje otoka (serapeptaze)

• lokalnim tretmanom (svakodnevna lokalna toaleta rana, previjanje rana, plasiranja lokalnih antiseptika i podloga za rane)

• plasiranje specijalnih ortoza za venske ulkuse – čarape sa visokim stepenom kompresije (40 mm Hg i više), koja je svakako zlatni standard za lečenje venskih ulkusa. Potrebno je odrediti adekvatnu veličinu čarape, sa adekvatnom graduacijom pritiska, istu plasirati shodno lokalizaciji ulkusa, i nosisti svakodnevno 24h uz minimalnu pauzu za lokalni tretman rana opisan u prethodnom tekstu.

• ukoliko je hronična venska insuficijencija udruzena sa bolešću perforantnih vena, što je u najvećem proscentu slučaj, savetujemo definitivno hiruško zbrinjavanje varikoznosg sindroma laserskom operacijom vena uz selektovanu miniflebektomiju sa osvrtom na flebektomiju obolelih perforantnih vena pod kontrolom kolordoplera.

• Ukoliko je posredi izolovana bolest perforatora, to svakako predstavlja jasnu indikaciju za SEPS (subfascijalnu endoskopska ligature perforatora) koja se u našoj ustanovi rutinski izvodi. Intervencija podrazumeva insuflaciju (ubacivanje) gasa (CO2) u subfascijalnu sloj, endoskopsku vefifikaciju obolelih perforantnih vena, te ligaturu istih. Nakon inetrvencije je potrebno korišćenje kompresivne terapije , najčešće je to plasiranje Tubulkus čarape, uz primenu konzervativnog tretmana.

• U poslednje vreme aktuelno je kod izolovane bolesti perforantnih vena sklerozacijom penom istih, što bi moglo dovesti do značajnih pomaka u minimalnog invazivnog lečenja venskih rana.

• Ukoliko je defekt kože veliki, sa lokalnim trofičkim tkivnim promena, potreban je nekada i lokalni debridman tkiva, sa plasiranjem mikrovaskularnih režnjeva ili Tiršovog transplantata kože.